Accessibility and urban mobility barriers for service in a specialized physical rehabilitation center

Abstract

Introduction: This study aimed to  understand the perception of people with physical disabilities or reduced mobility when facing accessibility barriers for service in a specialized rehabilitation center.

Methodology: Qualitative descriptive-exploratory study, conducted in 2019, with 90 users of the physical rehabilitation program of Metropolitan Region I, in Rio de Janeiro, Brazil. Data collected through semi-structured interviews and analyzed based on content analysis, thematic approach. Results: The testimonies converged in two categories, which showed the precarious conditions of accessibility on the sidewalks, routes, public transport system, constituting determining factors for increasing the dependence of people to get around.

Discussion: The reports of the participants of this study revealed that the daily confrontation of architectural and attitudinal barriers promotes commitment in several aspects. The daily confrontations of accessibility barriers, the lack of empathy of others, the precarious conditions of maintenance in public transport, contribute to make people feel disrespected, invisible, excluded in the fundamental right to come and go.

Conclusion: We found that the participants face unacceptable architectural and attitudinal barriers from a social and inclusive point of view, aggravated by disrespectful and law-breaking behaviors, obstacles resulting from the lack of urban mobility planning, compromising functional gains for their independence in the right to go and come.

INTRODUÇÃO

Provocada pelo novo coronavírus Sars-cov-2, a pandemia de covid-19 abalou os sistemas de saúde em todo o mundo, afetando pacientes e profissionais de saúde. Dado o leque de limitações funcionais verificadas nos pacientes afetados pela doença, é muito provável que uma larga proporção tenha necessidade de intervenções de reabilitação durante e após a hospitalização[1]. Na maioria dos países, a atividade assistencial de reabilitação respiratória foi reduzida ou mesmo interrompida[1], pelo que a necessidade de mobilização de recursos para criar e/ou expandir a oferta de reabilitação respiratória, constitui uma prioridade e um desafio para os profissionais e sistemas de saúde.

Por forma a garantir um ambiente de reabilitação seguro e uma monitorização funcional adequada, impõe-se reinventar o modelo de assistência atual e de implementar soluções organizacionais inovadoras que continuem a potenciar a rentabilidade do investimento na reabilitação respiratória.

A Telerreabilitação revela-se como um promissor e oportuno modelo de assistência. Oferece um meio alternativo para fornecer reabilitação e representa uma oportunidade para que profissionais e pacientes ultrapassem dificuldades de acesso, mantendo o distanciamento e reduzindo o risco de contágio[2]^,[3].

O objetivo deste artigo é identificar os principais contributos para a prática clínica em Pandemia da Telerreabilitação Respiratória.

METODOLOGIA

O presente artigo seguiu a metodologia crítico-reflexiva. Foi realizada uma pesquisa na base de dados Pubmed e foram identificados 14 artigos, dos quais foi efetuada inicialmente uma leitura dos resumos, seguindo-se uma leitura flutuante para identificar as principais intervenções, seguindo-se uma análise crítica do confronto das propostas dos vários autores, no sentido da concordância e diferenciação de cada um. Desta forma, é feita uma reflexão crítica da principal evidência e sobre os principais contributos para a prática clínica em Pandemia da Telerreabilitação Respiratória.

DESENVOLVIMENTO DA REFLEXÃO

COVID-19 enquanto doença multissistémica

Embora geralmente se apresente como uma infeção respiratória, sabe-se que a COVID-19 é uma doença multissistémica com um amplo espectro clínico de manifestações que podem persistir após a alta hospitalar[4].

Evidências de epidemias anteriores como o Síndrome respiratória aguda grave (SARS) e o Síndrome respiratória do Médio Oriente (MERS) mostram o desenvolvimento de limitações físicas, mentais e sociais persistentes (Figure 1) provocadas por comprometimento respiratório e descondicionamento físico, que podem persistir durante pelo menos um ano após a doença e ter um impacto substancial na capacidade de exercício e qualidade de vida dos pacientes[5].

Figure 1. Sequelas pós covid-19

O devastador impacto da COVID-19 está destinado a prevalecer além do seu momento presente, pelo que as consequências na saúde e nos custos económicos pelo deficit de assistência e as sequelas a longo prazo serão altamente penalizadoras, de forma complexa e global, envolvendo a pessoa, a sociedade, o sistema social, de saúde e económico[6]. Tal facto, enfatiza a necessidade de reabilitação pós infeção.

Processo de Reabilitação

Como a extensão das sequelas e efeitos a longo prazo não são completamente conhecidos e pela escassez de estudos até à data, a Organização Mundial da Saúde e várias sociedades científicas internacionais não possuem diretrizes baseadas em evidências específicas sobre a reabilitação respiratória pós-COVID-19[7]. As evidências apresentadas na literatura são baseadas na definição de reabilitação respiratória e sua eficácia noutras doenças pulmonares crónicas, em evidências advindas dos pacientes com SARS e no consenso de especialistas com experiência em pacientes com COVID-19 (evidências indiretas e observações clínicas não sistemáticas)[1]^,[7].

Atualmente também não consenso para o momento ideal de início da reabilitação respiratória (RR) e os preditores de recuperação são desconhecidos. No entanto, iniciar a reabilitação pós-hospitalização de forma precoce, antes que os pacientes desenvolvam incapacidade ventilatória grave ou limitada, é de extrema importância[2].

A RR é um processo interativo contínuo que requer a monitorização frequente da capacidade funcional do paciente, usada para orientar e ajustar o tratamento e cuidados com base no seu progresso[5]. Tem como objetivos reduzir complicações, minimizar a incapacidade, preservar a funcionalidade, melhorar os sintomas de dispneia, tosse, ansiedade, depressão e melhorar a qualidade de vida[8]^,[9].

As estratégias de RR podem não ser semelhantes para todos os afetados pela COVID-19, mas podem variar dependendo da extensão da lesão pulmonar e da função cardíaca[9]. A literatura demonstrou os benefícios da RR em termos de melhorias na capacidade de exercício e qualidade de vida em adultos após pneumonia por influenza A (H1N1)[4], assumindo-se que seja igualmente benéfica e segura nas sequelas provocadas por COVID-19[9].

As equipas de saúde devem propor um plano de reabilitação individualizado com base na avaliação direta do impacto da COVID-19 nos sistemas cardiorrespiratório, neuromuscular e comorbilidades associadas[4]. Os resultados dessas avaliações giram em torno da capacidade aeróbia do paciente, força muscular, equilíbrio e flexibilidade para formular uma prescrição de reabilitação individualizada e progressiva[4] (Figure 2).

Figure 2. Quadro 2 – Recomendações pré e pós alta⁽⁴⁾

Gattinoni e colaboradores[10] propuseram uma classificação com dois fenótipos. O fenótipo “L” ou “baixo” é caraterizado pela baixa complacência, baixa relação ventilação/perfusão (V/Q) e baixa capacidade de recrutamento pulmonar. Por outro lado, o fenótipo “H” ou “alto” apresenta alta complacência, alto shunt e alto recrutamento pulmonar[10]. As sequelas deixadas no sistema respiratório estão diretamente relacionadas aos fenótipos apresentados e, dependendo do grau dessas lesões, as estratégias de reabilitação podem ser direcionadas. Diferenciar os pacientes de acordo com seus respetivos fenótipos, pode melhorar a tomada de decisão no tratamento e na reabilitação individualizada[11]. O paciente que desenvolve o fenótipo “alto” apresenta maiores complicações pulmonares, desenvolve fraqueza muscular periférica, tem maior redução da capacidade funcional e experiencia maior fadiga. Portanto, pacientes com essas características necessitarão de um acompanhamento prolongado de reabilitação para facilitar o treino muscular e a recuperação funcional. Para este grupo de pacientes, França e colaboradores[11] referem que o protocolo deve incluir exercícios de expansão pulmonar (dependendo da avaliação da função pulmonar), treino muscular respiratório com carga inspiratória isocinética, exercícios aeróbios, exercícios de fortalecimento muscular e estimulação elétrica neuromuscular para melhorar a capacidade funcional e a recuperação da força muscular. Os outros fenótipos parecem apresentar menor impacto na função pulmonar e maior envolvimento no sistema cardiovascular[11]. De forma genérica, os pacientes pós-COVID-19 beneficiam de programas de reabilitação respiratória que devem ser conduzidos com exercícios aeróbios, de fortalecimento muscular para membros superiores e inferiores, treino dos músculos respiratórios, exercícios respiratórios e de expansão pulmonar[11].

Embora o treino de exercício de intensidade moderada seja seguro e viável em sobreviventes de doença crítica, a segurança do exercício de alta intensidade nos pacientes em recuperação de COVID-19 é desconhecida[4]. Nas primeiras 6 a 8 semanas após a alta hospitalar exercícios de baixa intensidade (≤3 METs ou equivalente) devem ser considerados se uma avaliação de dessaturação por esforço não for realizada[4]. A progressão da intensidade e duração dos exercícios pode ser aumentada gradualmente de acordo com os sintomas[1].

Telessaúde

O uso da Telessaúde tem sido crescente e o seu sucesso está amplamente descrito. O termo Telessaúde descreve a prestação de cuidados de saúde à distância usando fontes de tecnologia da informação e comunicação (TIC) e inclui todas as profissões de saúde[12].

A Telessaúde oferece uma oportunidade para melhorar a eficiência, acesso e entrega dos cuidados de saúde e tem demonstrado ser uma alternativa viável e eficaz para a continuidade de cuidados de indivíduos que não têm acesso a serviços de saúde presenciais, especialmente em pacientes com necessidades de reabilitação em ambulatório[12].

A Pandemia COVID-19 levou os serviços de saúde a expandirem rapidamente a Telessaúde a qual não deve ser considerada uma solução temporária, mas sim uma alternativa sustentável para a prestação segura de cuidados de saúde[12]. O campo da reabilitação deve ser proactivo ao invés de reativo e alavancar a Telessaúde como alternativa estratégica para fornecer serviços que diminuam os impactos do distanciamento social através da promoção de cuidados centrados no paciente com ênfase na comunicação e literacia em saúde[3].

Telerreabilitação

A Telerreabilitação é definida como a prestação de serviços de reabilitação por meio de tecnologias de informação e comunicação. Clinicamente, este termo abrange uma gama de serviços que incluem avaliação, monitorização, supervisão, prevenção, intervenção, consulta, educação e aconselhamento[5].

A atual situação pandémica amplia os desafios e oportunidades na prática digital para os profissionais de saúde de forma a facilitar e melhorar o acesso a cuidados, informações e gestão dos recursos de saúde[3]. A comunidade científica afirma que a mesma cria a necessidade e oportunidade para se adaptarem e melhorarem os modelos atuais de reabilitação respiratória, de forma a responder às novas solicitações e acomodar as medidas de distanciamento social. Há reconhecimento da eficácia das atuais vias de reabilitação e atenção holística e um desejo de se construir na orientação dos modelos de reabilitação estabelecidos[8].

A literatura elenca benefícios ao modelo de Telerreabilitação. Este modelo permite a mudança do locus de controlo do profissional para o paciente e pode melhorar a educação, autogestão, os resultados e satisfação dos pacientes, bem como fortalecer a aliança paciente-profissional de saúde. Em vez de depender da interação física, a sessão remota fornece um ambiente de tratamento focado, sem distração externa e promove a comunicação entre o paciente e o profissional de saúde[13].

A Telerreabilitação promove uma abordagem de gestão ativa envolvendo o uso de educação do paciente, treino de exercício, mudanças comportamentais e de estilo de vida; este método transfere uma maior responsabilização, componente ativa e preponderante para o sucesso da intervenção, tornando o paciente responsável pelo seu processo de reabilitação. Seguindo um plano de tratamento de automonitorização e autogestão, o paciente é um participante ativo no processo de recuperação e desenvolve maior controlo na gestão da sua condição de saúde[14]. Os fatores que encorajam a autogestão incluem uma estrutura de tratamento orientada para o paciente, o fornecimento de ferramentas e o ambiente domiciliar, que atua como o ambiente de terapia, sendo que cada um desses mecanismos contribui para um maior senso de responsabilidade ativa e fornece ao paciente a capacidade de completar tarefas e atingir objetivos individuais[14].

A literatura evidencia pontos fortes e fracos na adoção de um sistema de Telerreabilitação, os quais expomos na seguinte análise SWOT (???).

CONCLUSÃO

No atual cenário de Pandemia, seja por status pós-infeção, seja por sedentarismo durante o período de confinamento, os pacientes com patologia respiratória crónica sofrem de redução da resistência cardiorrespiratória e comprometimento da qualidade de vida.

A reabilitação respiratória tem um objetivo importante a desempenhar na promoção da recuperação e na melhoria da reintegração na comunidade, aumentando a autonomia e qualidade de vida relacionada com a saúde. A incorporação efetiva da reabilitação respiratória na gestão da doença e na rotina de vida diária, pode trazer benefícios de longo prazo tanto para o paciente e sua família como para os prestadores de cuidados de saúde.

As ameaças e desafios impostos pela Pandemia COVID-19 colocam a oportunidade para reorganizar e melhorar a oferta de cuidados de reabilitação. A preparação oportuna e o planeamento cuidadoso podem ajudar a limitar impactos futuros que surjam dessa situação sem precedentes.

Deve haver motivação, nestes tempos de crise, para considerar a implementação de novas tecnologias e modalidades de tratamento para ajudar a melhorar a qualidade de vida dos pacientes e para proteger os profissionais de saúde. As instituições de saúde devem ter capacidade e flexibilidade para responder com o maior conhecimento de saúde disponível às necessidades de todos os pacientes, nos locais mais adequados e com a tecnologia mais atual.

No cenário de uma recorrência de Pandemia, um plano de tratamento domiciliar parece ser uma opção viável para preencher a lacuna de uma suspensão temporária dos cuidados baseados nos centros tradicionais. A preparação para futuras Pandemias é uma resposta essencial e, a longo prazo, poderá maximizar a capacidade de resposta aos desafios futuros da prestação de serviços de reabilitação no nosso sistema de saúde.

A Telessaúde e Telerreabilitação em específico, têm sido defendidas como uma alternativa viável à intervenção presencial tradicional. A nível mundial, a Telessaúde tem sido a única opção para que os pacientes recebam os tratamentos e cuidados de reabilitação e a rápida adoção por diversas instituições em resposta às rígidas políticas de distanciamento social associadas à COVID-19, eliminou muitas das barreiras tradicionais à sua implementação. É expectável que a experiência acumulada com a Telessaúde, tanto por profissionais como por pacientes, certamente mude a visão sobre este método de prestação de serviços e impulsione a sua expansão.